高額療養制度とは何かをわかりやすく説明しています!

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この記事の所要時間: 510

常に病気や怪我をしているわけではありませんので、病院に行って治療を受ける事ってあまり多くはないと思うのです。

健康が一番なのですが、健康管理をしっかりとしていても病気や怪我は突然襲ってくるものです。

ところで毎日病院に行くほど体調が悪くはなくても、ちょっとした体調不良で薬を購入する事はよくある事ですよね。

その薬代や病院代は、ある一定額を超えると高額療養制度という制度を使って返金してもらう事ができるってご存知でしょうか?

今回は高額療養制度についての基本的なお話をしていきたいと思います。

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高額療養制度とは何か?わかりやすく説明します!

高額療養制度というのは、公的医療保険の一つ(社会保障制度の中での国民健康保険や社会保険などの事)で、本来病院で治療を受けると莫大な治療費がかかってしまうところを、公的医療保険(国民健康保険もしくは社会保険)に加入していれば、窓口で3割負担で治療を受ける事ができるというものです。

つまり高額療養制度は、国民健康保険もしくは社会保険に加入している人を対象として受ける事ができる制度の一つなのです。

例えば手術などで入院をした時に、治療費が高額になった場合などに申請をすると、自己負担額を超えた部分が払い戻しになる制度です。

もっとわかりやすく説明すると、治療のために使ったお金の合計額が、決められた自己負担額を超えた場合、超えたお金が戻ってくる制度の事を言うのです。

高額療養制度の自己負担額は収入で変わります!

注意したいのは、とても便利なこの制度にも収入や年齢が関係してくるという事です!

簡単に表を使って説明すると、次のように収入によって自己負担額が変わってくるので、自分の家がどの部分に該当するのかをチェックしてみましょう。

自己負担額の基準と計算式
標準報酬月額 該当の基準 自己負担限度額の計算式
83万円以上(年収約1,160万円~) 252,600円(多数該当 140,100円) 252,600円+(医療費-842,000円)×1%
53万円~79万円(年収約770~1,160万円)/td> 167,400円(多数該当 93,000円) 167,400円+(医療費-558,000円)×1%
28万~50万円(年収約370~770万円) 80,100円(多数該当 44,400円) 80,100円+(医療費-267,000円)×1%
26万円以下(年収約370万円) 57,600円(多数該当 44,400円)
住民税非課税 35,400円(多数該当 24,600円)

※ 平成27年1月以降の数字です(改定後の数字です。)

上記した表は平成27年に改定した後の数字で、70歳未満の方までが対象となっています。

ちなみに、70歳以上の方はまた別の表を後日お知らせいたしますので、お待ちいただけたら幸いです。

高額療養制度は申請の仕方によってはさらに負担軽減をする事ができる!

表を見ていただけるとわかると思うのですが、「多数該当」というのがありますよね?実はこのほかに「世帯合算」というのも利用できます。

簡単にそれぞれの事を説明いたしましょう。

「世帯合算」とは?

世帯合算というのは家族のだれか一人の医療費だけでは該当の基準を満たさない事が多いですよね?手術して入院でもしない限りは難しいです。

なので家族全員の分の医療費を全て合算して計算するわけです。

例:年収が約370万円の方の場合

ひと月あたりの自己負担限度額が57,600円なのに、病院で30000円プラス薬代が10,000円の自己負担だったとします。これだけでは申請ができませんよね?そこで家族の分を足すのです。

例えば妻が薬局で薬を購入した金額が20,000円で、それをプラスしたとします。すると合算して60000円になります。限度額を超えたので申請ができるというわけです。

ちなみに世帯合算は家族のどの範囲まで自己負担額を合算できるのか?という疑問が出てくると思いますが、同じ医療保険に入っている家族のみです。

健康保険の被保険者の健康保険に一緒に加入している家族のみという事ですね。別々の健康保険に加入している場合には、合算の対象とはならないので注意しましょう。

「多数回該当」とは?

多数回該当というのは、1年の間に3回以上高額療養費の支給を受けている場合、該当する月の負担上限額がさらに下がるという仕組みです。

わかりやすく説明すると、同じ1年間の中で3月と4月と5月に手術をして入院したとします。その3か月の医療費の自己負担額が、高額療養費の支給の対象となっている場合。

支給してもらった場合には、本来の負担の上限額が引き下げとなるという仕組みです。ただしこの制度は年収が370万円以上の方に限ります。

高額療養制度を利用するにはどうすればいいのか?

もし入院や手術などを受けて、高額な医療費を支払った場合で、公的医療保険に加入している場合にこの制度を利用する事ができます。

公的医療保険とは健康保険組合・協会けんぽの都道府県支部・市町村国保・後期高齢者医療制度・共済組合などの、いわゆる『医療保険』の事をいいます。

申請をするには、自分が加入している医療保険に、高額療養費の支給申請書を提出する事でお金が戻ってくる仕組みになっています。

高額療養制度の対象となっているのは?

国民健康保険に加入している人は対象となります。世帯主と世帯の被保険者全員が合算などの対象となります。領収書は全てとっておくといいでしょう。

後期高齢者医療制度の場合も世帯全員が対象となります。こちらも医療費や薬局などで購入した薬なども全て合算して請求をする事ができます。

健康保険(社会保険など)の場合には、被保険者とその扶養家族が対象となりますので、こちらの場合でも病院や薬局などで支払った領収書を取っておくといいですね。

わからない事などがあれば、自分が加入している保険組合などに連絡をして、詳しい申請の方法を聞いてみるといいでしょう。

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